고지혈증은 혈액 속에 지방 성분이 정상보다 많은 상태다.
고지혈증 자체보다는 합병증이 더 문제가 되는 경우로 대표적인 합병증은 죽상경화다.
죽상경화의 대표적인 위험인자는 흡연 고혈압 낮은 HDL 콜레스테롤 관상동맥질환 가족력 연령(남성 45세 이상 여성 55세 이상) 등이다.
이런 원인 요인은 관상동맥질환에도 영향을 준다. 관상동맥질환의 원인으로는 당뇨병, 죽상경화증 등이다.
고지혈증 진단 선별 대상은 심뇌혈관질환, 고혈압, 당뇨병이 있는 경우 지질검사를 권고한다.
다음과 같은 심뇌혈관질환 위험인자를 가진 경우 지질검사 시행을 권고한다.
흡연, 비만(복부), 만성콩팥병, 류마티스 관절염 등 자가면역 만성염증성 질환, 가족성 고지혈증 가족력, 관상동맥질환 가족력이 있는 사람.
진단 방법으로 심뇌혈관질환 발생 위험을 평가하기 위해 총 콜레스테롤, 중성지방, HDL-C, LDL-C 측정을 권고한다.
여기서 잠깐!!!
HDL-C(고밀도 콜레스테롤), LDL-C(저밀도 콜레스테롤)란?
고밀도 콜레스테롤이 높을 경우 좋은 콜레스테롤이 많다는 것으로 동맥경화증이나 심장질환, 혈관질환 예방에 도움이 된다.
반대로 저밀도 콜레스테롤은 제 역할을 제대로 하지 못하고 조잡한 구성된 콜레스테롤로 혈관 벽을 제대로 세척하지 못해 중간에 깨지기 쉬워져 오히려 혈관에 쌓이는 노폐물이 되는 것이다. 따라서 저밀도 콜레스테롤은 나쁜 콜레스테롤이고 그 수치가 낮을수록 좋은데 이 수치가 높을 경우 고지혈증, 이상지질혈증이라는 질환으로 진단된다. 또 이로 인해 각종 심장질환, 혈관질환 발병이 높은 만큼 관리가 필요하다.
총 콜레스테롤, HDL-C, LDL-C는 식후 변동이 현저하지 않기 때문에 혈액 채취 시 반드시 공복 상태일 필요는 없지만 중성지방은 최소 12시간의 공복이 필요하다.
중성지방이 400mg/dl 이하인 경우 총 콜레스테롤 및 HDL-C, 중성지방을 통해 LDL-C 수치 계산이 가능하다.
LDL콜레스테롤=총콜레스테롤-(HDL콜레스테롤+트리글리세라이드/5)
만약 중성지방이 400mg/dl 이상인 경우에는 LDL-C 수치의 직접적인 측정이 이뤄져야 한다.
2차 고지혈증 가능성이나 치료 중 안전성 확인을 위해 공복혈당, 갑상선 기능검사, 혈청 크레아티닌, 혈압, 약물력, 질병력 조사를 고려할 수 있다.
고지혈증 치료는 어떻게 할까?
- 국내 가이드라인은 LDL 콜레스테롤 증가 외에 죽상경화의 다른 위험인자 여부를 중요시한다.
위험 수준에 따라 초고위험군, 고위험군, 중등도 위험군, 저위험군으로 분류하고, 각 군에서 목표 LDL-C 농도, 비약물요법 및 약물요법을 개시하는 농도를 제시했다.
출처 아산병원 내과 매뉴얼 5판
2) 2018년 미국심장학회 가이드라인에서 고지질혈증 치료 10계명이다. 2018년 개정된 미국심장학회 가이드라인은 보다 적극적인 LDL-C 목표 및 치료 전략을 제시했다.
건강한 생활을 하는 것이 가장 중요하다.임상적으로 동맥경화성, 심혈관질환이 있는 경우 스타틴을 최대한 사용해 LDL-C를 최대한 조절하는 것이 중요하다.조의홈군에서는 LDL-C는 치료목표가 70mg/dl 이하이며 스타틴으로 목표에 도달하지 않았을 경우 비스타틴 치료병합요법을 고려한다.LDL-C 농도가 190mg/dl 이상인 경우 고용량 스타틴을 권장하고 LDL-C의 치료 목표는 100mg/dl로 한다. 40-75세 당뇨병 환자에서는 LDL-C 농도가 70-189mg/dl인 이면중도 스타틴을 권장한다. 40-74세 환자의 최초 예방은 전방위적인 위험성을 분석해 스타틴 치료를 고려한다. (흡연, 고혈압, LDL-C 농도, HbA1c 등) 40세 이상에서 당뇨병이 없고 LDL-C 70mg/dL 이상이며 10year ASCVD risk 7.5% 이상이면 중도스타틴을 권장한다. 이때 기타 위험도나 coronary artery calcium(CAC)을 고려한다.40세 이상에서 당뇨병이 없고 LDL-C 농도가 70mg/dl 이상이고 10년 동맥경화성, 심혈관질환 위험도가 7.5~19.9%는 위험강화인자를 체크한다.40세 이상으로 당뇨병이 없고 LDL-C 70mg/dL 이상에서 10year ASCVD(arteriosclerotic cardiovascular disease, 동맥경화성, 심혈관질환) risk 7.5-7.5-19.9%(intermediate risk)이며 risk enhancing factor 등이 불명확하면 Coronary artery calcium score(CAC)를 체크한다. CAC가 0이라면 당뇨, 조기 심장질환 가족력이 없고 현재 흡연 중이 아니라면 스타틴을 사용하지 않을 수 있다.**CAC는 CT-scan으로 계산하여 관상동맥경화증의 진행 정도를 나타낸다.10. 스타틴을 쓰거나 변경하면 4-12주 이내에 확인하고 이외에는 3-12개월마다 확인한다.
3)생활습관 개선 : 약물치료와 함께 생활습관 개선이 필요하다. 식이요법, 운동요법이나 금연이 이루어져야 한다.
4)약제
(1) 스타틴 (HMGCo Areduc tase inhibitor) : 고지혈증 치료의 근간이 되는 약제
① ① Potency of statins
출처 아산병원 내과 매뉴얼 5
② 부작용-간손상(1%) : 스타틴 투약 전 간기능검사를 실시하고 투약 후 6주와 12주에 다시 검사를 실시하며 이상이 없을 경우 이후 6개월마다 반복 시행할 것을 권장한다. 간 효소 수치가 3배 이상 상승할 경우 투약 중단을 권고한다.
- 근병증(0.1%) : 투약 후 근육통, 근무력감을 호소하면서 CK 수치가 정상치의 10배 이상 증가할 경우 근육병증으로 진단하고 투약을 중단할 것을 권고한다. 환자의 안전을 위해 증상이 없더라도 의사의 판단에 따라 추적검사를 할 수 있다.
- (2) Cholesterolabsorption inhibitors(ezetimibe, recommended dose 10mg/day) LDL-C를 낮추기 위해 스타틴을 최대 용량을 사용했음에도 목표 LDL-C에 도달하지 못한 경우 병합요법으로 사용될 수 있다. 간 손상의 부작용이 발생할 수 있다.
- (3) Proprotein convertasesubtilisin/kexintype 9(PCSK-9) inhibitor LDL receptor가 작용하는 약물로 LDL-C를 최대 용량으로 사용함에도 불구하고 목표 LDL-C에 도달하지 못했을 때와 가족성 고지질혈증으로 사용할 수 있다. 주사제제로 불편함이 있지만 최근 발표된 연구에서는 스타틴과 병합 치료했을 때 초고위험군 환자의 생존율을 향상시키는 고무적인 성적을 보였다. 현재 승인된 약제는 evolocumab(140mg SCq 2Weeksor 420mg SCq 1Month), alirocumab(75mg SCq 2Weeksor 300mg SCq 4Weeks, 2020년 현재 국내 미승인)이 있다.
- (4) 기타 약제 중성지방을 조절하기 위해 Fibrate 제제 및 mega-3 제제를 사용해 볼 수 있다. 특히 현재 국내에는 없지만 n-3PUFAs(icosapentethyl)는 REDUCE-ITrial에서 심혈관계 사망을 포함한 허혈성 사건을 줄이는 것을 보여줬다.
5) 고중성 지방혈증
혈중 중성지방 농도가 500mg/dL 이상으로 상승할 경우 급성 췌장염 위험이 증가하는 것으로 알려져 있으며, 이 경우 중성지방을 증가시키는 이차적인 원인(체중 증가, 음주, 탄수화물 섭취, 만성 신장병, 당뇨병, 갑상선 기능 저하증, 임신, 에스트로겐, 타목시펜, 글루코티코이드의 투약력) 및 지질 대상의 이상을 일으키는 유전적인 문제가 있는지 확인하는 것이 필요하다.
2차적인 원인이 없거나 교정 후에도 지속적으로 500mg/dL 이상에서 중성지방 농도가 확인된 경우 췌장염 예방을 위해 약물치료를 권고한다.
ASCVD 고위험군에서는 중성지방이 200mg/dL 이상이면 치료를 권고한다. 치료는 스타틴을 기본으로 하며 목표치에 미달할 경우 Fibrate 제제 및 mega-3 제제 혹은 n-3PUFAs(icosapentethyl, 2020년 현재 국내 미승인)를 병합하여 사용할 수 있다.