안녕하세요! 고객님을 위해 끊임없이 공부하고 노력하는 신철우 지점장입니다.
다음 주에 경제대학원 석사과정 3학기 수강신청을 해야 한다고 오전에 메일이 들어왔어요. 수강신청이라는 단어는 언제 듣고 설레면서도 긴장감이 커지는 것 같아요. 제가 짜서 계획한 시간표대로 문제없이 수강신청을 해야 이번 학기도 무난히 다닐 수 있으니까요!
이처럼 보험에 대한 보다 넓고 깊은 지식을 위해 끊임없이 노력합니다.
오늘은 고주파 치료가 수술에 해당하는지 알아보도록 하겠습니다.
사실관계는?
박민지(가명)씨는 2006년 6월 17일 서울 소재 00병원에서 갑상선 초음파상 ‘다발성 갑상선 결절’ 진단을 받았고, 같은 날 우측 갑상선 결절 치료를 위해 에탄올 주입술을 시행받았고, 같은 해 7월 24일 같은 병원에 입원하여 ‘비독성 갑상선 결절’ 진단을 받았고, 당일 갑상선 결절에 대한 고주파열 치료를 시행하였습니다.
이후 같은 해 7월 27일 좌갑상선 결절에 대해 추가로 동일한 치료를 받고 다음날 퇴원하게 되었습니다.
2006년 7월 28일 의사가 발행한 산진단서에는 ‘비독성 갑상선 결절 2개를 고주파열 치료로 치료했습니다. 결절이 아직 몇 가지 많이 있어 앞으로 추가 치료가 필요한 상태입니다”라고 기재돼 있었다.
박민지씨는 2006년 8월 2회 치료에 대한 수술급여금을 청구했지만 회사는 1회분의 수술급여금만 지급한다고 알렸고 이에 만족하지 못한 박민지씨는 분쟁조정을 신청했습니다.
박민지씨 vs 보험사의 상황에 대해 박민지씨는 ‘비독성 갑상선 결절’ 치료를 위해 2차례 치료를 했는데도 1회분의 수술비만 지급하는 것은 부당하다며,
회사 측은 고주파 치료는 종양을 완전히 제거할 수 없는 중간 치료방법으로 갑상선암의 경우나 종양이 크거나 재발하는 경우에는 완전한 치료방법으로 절제술을 권장하고 있어 고주파열 치료를 수술과 동일한 효과를 갖는 치료법으로 보기 어렵다고 밝혔습니다.
다만 박민지씨의 불만사항을 적극 수용하는 차원에서 2회의 고주파 열치료에 대해 동일한 효과를 갖는 1회의 절제술에 해당한다고 넓게 해석해 1회의 수술급여금만 지급하는 것은 타당하다고 했습니다.
이처럼 박민지 씨와 회사의 입장 차이는 분명해 보입니다.이런 입장 차이에 대해 금감원 분쟁조정위원회는 어떻게 판단했을까요.
위원회의 판단은!?
1.약관 규정이 어떻게 되나요?제15조(‘여성만성질환’의 정의 및 진단확정) 제2항에서는 ‘여성만성질환’이란 한국표준질병사인 불류 중 <별표 7>(여성만성질환분류표)에서 정한 질병을 말하는 것으로 규정하고 있으며, ‘기타 비독성감상선종(E04)’을 여성만성질환으로 ン류하고 있습니다.
제19조 (보험금의 지급 사유) 제1항제3호에서는 피보험자가 보험기간 중에 여성 만성질환의 치료를 직접 목적으로 수술을 받았을 때 수술급여금을 지급한다고 규정하고 있습니다.
2. 고주파열치료가 수술에 해당하는가?갑상선 종양 치료를 위한 고주파열 치료는 다음과 같은 것을 종합해보면 수술에 해당한다고 보기 어렵다!
보험약관에서는 수술의 정의를 규정하고 있지 않지만 일반적으로 수술이란 몸의 일부를 자르거나 잘라내 병을 고치는 외과적 치료방법을 의미하며 고주파열치료는 초음파를 보면서 바늘을 종양 내에 삽입한 뒤 고주파 영역에서 전류를 통과시키면 바늘 끝에서 섭씨 100도 정도의 마찰열을 일으키지만 이열로 종양을 태워 크기를 줄여나가는 중간적인 치료방법으로 수술로 보기보다는 의료적 처치에 가깝다.
또한 해당 치료를 갑상선 종양 치료에 이용하는 것은 아직 초기 단계로 국내 특정 병원에서만 이루어지고 있어 그 치료 효과에 대해 일반적으로 의학계에서 수술 대신 완치율이 높은 시술로 인정되는 치료기법으로 보기는 어렵습니다.
위 두 가지 사항을 고려할 때 회사가 주장하는 내용을 인용하며, 따라서 외과적인 수술이 아니므로 수술급여금 체불은 부당하다고 할 수 없다는 의견입니다.
물론 위의 사례와 마찬가지로 대부분은 판단됩니다. 하지만 개인적인 상황이 각기 다르고 진단과 치료 내용도 달라질 수 있기 때문에 모두에게 공통적으로 적용되는 것은 아니지만 최소화하면 되는 내용이기 때문에 숙지해주시면 감사하겠습니다!
오늘도 좋은 하루 보내세요!