고혈압의 일차 치료
고혈압으로 진단되어 약물치료를 시작할 경우 진단 초기에 2기 고혈압이 아닌 경우 단일치료로 시작합니다.
고혈압의 경우 몸의 체액량 조절과 관련된 기전을 가진 약물(신장 관련),
심장에 작용하여 심장을 느리게 움직이는 약물(심장),
말초 혈관을 확장시키고 혈압을 낮추는 약물(칼슘 채널 차단제) 등을 가장 많이 활용합니다.
흔히 사용되는 약물에는 안지오텐신수용체차단제(ARB), 칼슘차단제, 베타차단제, 이뇨제, 안지오텐신전환효소억제제(ACE) 등이 사용됩니다.
베타 차단제
베타차단제는 교감신경의 베타수용체를 차단하여 심근의 수축력과 심박수를 감소시켜 혈압을 낮추고 심장의 부담을 줄여주는 기전을 가지고 있습니다.
베타 차단제는 미국의 고혈압 지침으로 1차 치료제로 사용되어 온 약입니다.
그러나 다른 약물에 비해 심혈관계 예방효과가 상대적으로 낮고
베타 차단제 투여 시 당뇨병 발병 위험으로 인해 타 국가(미국, 일본)에서는 1차 치료제로 사용하지 않으며 유럽과 일본에서는 아직 권장하고 있는 약물 중 하나입니다.
우리나라에서도 심부전이나 협심증 환자의 경우 효과가 잘 입증되어 많이 사용되고 있으나 심장질환이 없는 경우 고협압치료를 위한 1차 약재로 사용되지 않고 있는 것으로 보입니다.
이 약물이 문제가 되는 이유는
심장의 수축력이 억제됨과 동시에
혈관 수축이 증가하지만
이로 인해 말초 혈관 저항까지 동시에 높아지기 때문입니다.
말초 혈관 저항이 증가하면
말초조직의 혈류장애로 인해
당과 지질대사에 좋지 않은 영향을 주기 때문에
혈당이상과 지질대사장애를 초래할 수 있으며
말초혈관질환이 있는 환자와 이형협심증 환자에게
사용할 경우 증상을 악화시킨다는
보고도 있으므로 주의가 필요합니다.
베타차단제와 이뇨제를 병합해 사용할 경우 혈압을 낮추는 효과는 상대적으로 떨어지지만 이와 함께 당뇨병을 악화시킨다는 보고 때문에 당뇨 발생 위험도가 높은 환자는 특별한 사유가 없는 한 추천하지 않는 경향이 있습니다.
그러나 새로운 3세대 베타차단제는 혈관확장작용을 하고 있어 당뇨 발생에 영향을 미치지 않는 것으로 보고되었으나 아직 심혈관계에 대한 연구가 부족합니다.
이 약물은 장기간 사용하다가 갑자기 복용을 중단하면 혈압이 급상승할 수 있으므로
몇 주 동안 천천히 용량을 줄여야 하며, 서맥이 심하거나 만성 페쇄성 폐질환(COPD), 천식이 있는 경우 주의하여 사용해야 합니다.
베타차단제는 이러한 다양한 한계점을 가지고 있지만 허혈성심질환(심근경색, 협심증 등)이 있는 고혈압 환자에게는 아직도 중요한 고혈압 약으로 사용되고 있습니다.
아테놀은 뇌중풍 예방 효과가 현저히 떨어지기 때문에 노인에게 1차 약물로 추천하지 않으며 60세 이하, 젊은 여성, 심부전, 심방세동 등의 환자에게 추천됩니다.
또한 좌심실에 심부전이 있는 환자에게는 bisoprolol, metoprolsuccinate, carvedilol 약물이 매우 유용하게 사용됩니다.
레닌-안지오텐신-알도스테론(RAAS) 억제제:ACE 저해제, ARB
레닌-안지오텐신-알도스테론은 몸의 전해질과 체액량의 항상성을 유지하고 동시에 혈압을 조절하는 기전입니다.
혈압이 감소하면 레닌이 혈액으로 분비되어 간에서 생산된 angiotensinogen을 antiotensin I로 전환시킵니다.
AntiotensinⅠ은 폐와 몸 전체의 혈관에 존재하는 앤지오텐신변환효소(ACE)에 의해 angiotensinⅡ로 변환됩니다.
AngiotensinⅡ는 혈관을 수축시켜 혈압을 증가시켜 부신피질에서 알도스테론이 분비되도록 자극합니다.
알도스테론이 자극을 받으면 결국 신장에서 나트륨과 물의 재흡수를 증가시킵니다.결국 혈중 나트륨과 물이 증가하고 혈압이 증가하는 원리입니다.
레닌-안지오텐신-알도스테론계가 비정상적으로 활성화되면 혈압이 높아진다고 생각해 주십시오.
이때 AngiotensinⅡ는 심장에 직접 작용하기 때문에 심장부전, 심장비대와 관련이 있다고 할 수 있습니다.
따라서 RAAS 억제제는 현재 우수한 효과를 가지고 있으며 심근경색, 관상동맥 질환, 신부전, 심부전 등에 의해 대중적으로 사용될 수 있는 1차 고혈압 약물로 알려져 있습니다.
캅트프릴은 ACE 억제제로 개발된 첫 약물로 심부전 사망률 감소, 당뇨병 이환 감소, 신부전 진행 억제, 심근경색 억제 등 좋은 효과를 보이는 듯했으나,
혈관부종, 기침 등의 부작용으로 인해 한국에서는 캡포트릴 대신 안지오텐신수용체차단제(ARB)를 고혈압의 1차 약물로 사용하고 있습니다.
솜과 비슷한 콩팥 사구체, 콩팥은 물과 체액을 조절하여 혈압에 막대한 영향을 미친다.
안지오텐신수용체차단제(ARB)
ACE 억제제보다 선택적, 특이적으로 Angiotens intype Ireceptor에 작용하게 되어
임상에서 효과가 있는 동시에 기침, 부종 등 부작용이 적은 것으로 연구 결과 보고되었습니다.
고혈압을 동반하는 당뇨병 환자에게 알부민뇨가 발생할 경우 ACE 억제제 또는 ARB가 우선적으로 권고됩니다.
또한 고혈압을 동반하는 만성 신부전 환자의 경우 신장질환의 진행을 낮추기 위해
ACE 억제제를 권장하며 ACE 억제제를 사용할 수 없다면 다음으로 ARB를 권장합니다
그러나 두 가지 약을 사용하는 경우에는 처음 1~2개월 동안은 혈액검사를 해야 합니다.
선택적 약물사용으로 신장을 보호하려는 노력에도 불구하고 ACE 억제제와 ARB가 신장기능을 악화시킬 수 있기 때문입니다.
신장기능을 확인하기 위해 크레아티닌이 30% 이상 상승했는지, 고칼륨혈증(혈중칼륨 5.5mEq/L 이상)이 발생하지 않았는지 추가 관찰이 필요합니다.
또한 ACE 억제제와 ARB는 태아에 기형을 발생시키는 것으로 알려져 있으므로 가임부와 임산부에게는 금기시되어 주의가 필요합니다.
알도스테론 작용을 차단하는 약물 스피로놀락톤, 에프레레논 등이 있습니다.
알도스테론 차단제는 최소 3가지 혈압강하제를 함께 사용하여 치료하는데도 불구하고
목표 혈압이 제대로 유지되지 않는 저항성 고혈압으로 조절할 수 없을 때 추천하는 약입니다.
저항성 고혈압이 있는 경우 만성신질환과 심혈관질환의 합병증 발생률이 높기 때문에
주의하지 않으면 안됩니다.
보통 환자가 치료에 따라주지 않는 순응도 부족이 많이 해당하고 다른 약물과 교정되지 않는 생활습관 등 여러 가지 원인이 있기 때문에 먼저 약물의 순응도를 확인하고
백의고혈압을 제거한 후 정확한 원인을 밝혀내야 합니다.
칼슘차단제
칼슘차단제는 우리나라에서 가장 많이 사용되는 고혈압 치료제입니다.
혈관과 심장근육의 수축에 필요한 칼슘의 이동을 방지하면서 혈관을 확장시켜 심장박동과 심장박동을 줄여주는 기전을 가지고 있습니다.
칼슘 차단제는 크게 dihydropyridine(DHP) 계열과 non-DHP 계열(phenylalkylamine과 benzothiazepine 포함)로 나뉩니다.
첫 발견은 nonDHP계열에서 혈관확장효과를 관찰하였는데,
그 후는 DHP 계열의 개발된 약물을 사용하고 있습니다.
1세대 칼슘차단제(니페디핀과 니칼디핀(nicardipine)은 짧은 반감기를 가지고 있으며,
빠른 작용 효과를 나타내고 있기 때문에 관상 동맥 질환 환자에게는 사용이 제한되고 있던 약입니다.
급속 혈압이 떨어지면 RA기 전에 레닌이 방출되어
안지오텐신II에 의해 반사적 교감신경의 활성화와 반사성 빈맥이 유발되기 때문입니다.
2세대 DHP 칼슘차단제는 혈압강하에 따른 부작용을 대폭 개선한 약물로,
서방형 니페디핀으로 지금도 사용되고 있습니다.
3세대 DHP 칼슘차단제(암로지핀)는 안정적인 약동학(약의 흡수-분포-대사-배설)을 나타내며 다른 약물보다 높은 지방친화성을 가지고 있어 임상결과가 뛰어나 현재까지 널리 사용되고 있습니다.
그러나 칼슘차단제는 혈압이 떨어지면 반사적으로 발생하는 교감신경의 활성과
혈관확장에 따른 부작용(다리부종, 빈맥 등)의 증상이 나타날 수 있으므로
이것을 잘 관찰하는 것이 중요합니다.
그 밖에도 이뇨제 등의 고혈압 약이 있습니다만, 이것은 다음에 더 자세히 설명하겠습니다.
베타차단제, ARB, ACEinhibitor, 칼슘채널차단제 등