” 급여요? 비급여요?’ 급여가 안 되면 비급여로 처리하겠습니까? ” 저에게 물어보시는 많은 질문 중 대다수를 차지하는 질문입니다. 약제와 의료행위에 별도로 적용되는 급여/비급여 판단으로 먼저 약제의 급여/비급여 처리에 대해 말씀드리겠습니다. 약제가 보험 기준을 충족하지 못하는 경우에는 비급여로 처방해야 하는 것입니까? ” 1. 원칙적으로 보험기준이 적용되지 않을 경우 비급여로 처방하는 것은 아닙니다.급여 기준을 충족하지 못하면 처방하지 않는 것입니다.방문 목적이 비급여 진료가 아니면 약품이 비급여로 처방되지 않습니다. 2. 약품의 경우 급여목록에 지정된 항목만 급여대상으로 하고 나머지 약제는 모두 비급여로 처리하여야 합니다. 따라서 급여 목록에서 제외된 약은 당연히 비급여이고 급여 목록에 있는 약은 일단 무조건 급여라고 생각하면 간단합니다. 3. 약품이 비급여로 처방되는 경우에는 다음 세 가지 경우에만 해당합니다.
약품이 비급여로 처방되는 경우 1) 급여목록에서 제외되며 본래 비급여인 약제 – 비아그라, 제니칼, 노레보, 비급여 소화제 등 2) 급여목록에 있는 약제이지만 비급여 진료 후 처방하는 약제 – 비급여인 포경수술 후 여드름 치료 후 사용되는 항생제, 소염제 3) 급여목록에 있는 약제이지만 상황에 따라 비급여로 처방하도록 고시된 약 – 골다공예실, 금연보조, 단순모유억제, 말라리아 예방, 광견병 예방 등의 경우 사용되는 약제
상기 3개 이외의 경우는 모든 약제가 급여 처방되어야 합니다. 1)번은 당연하며 2)번 3)번의 경우는 모두 방문 목적이 비급여이거나 볼 수 있으므로 급여 약품이 비급여에서 처방되는 경우를 1가지로 요약하면 방문 목적이 비급여인 경우만 비급여에서 처방되는 것을 확인하세요. 4. 비급여에서 처방할 수 없으면 처방이 전혀 못하는 것이 아니라 상황에 따라서 전액 본인 부담으로 처방한다는 고시가 있는지 확인해야 합니다.급여 고시에 전액 본인 부담한다는 고시가 있을 때에만 전액 본인 부담 처리가 가능합니다. 그렇다고 전액 본인 부담 고시가 있다고 해서 언제든지 전액 부담 처리하는 것은 아니다 이런 경우에 전액 본인 부담 처리하라고 지정될 때만 전액 본인 처리가 가능합니다. [요약]처방하려는 약제가 급여 기준을 충족하지 못할 경우는, 비급여에서 처방하지는 않습니다.처방하지 않는 것입니다.(비급여에서 처방할 수 없습니다.)방문 목적이 비급여인 경우에만 비급여로 처방됩니다. 방문 목적이 급여의 경우는 비급여로 처방할 수 없습니다.다만 급여 기준에 이런 경우에는 전액 자부담으로 처방하도록 언급되고 있는 경우는 그 경우에는 전액 자부담으로 처방이 가능합니다.급여 기준에도 맞지 않고 전액 자기 부담 고시도 없는 경우는 약제를 비급여로 처방하는 것이 아니라 처방할 수 없습니다.(물론 임의 비급여로 처방할 수 있습니다.)
