보험가입내역확인
본 사고와 관련하여 피보험자는 보장내역으로 뇌혈관질환진단비, 허혈성심질환진단비에 가입되어 있는 상태였다.
해당 약관에는 한국표준질병회사 분류상 허혈성심장질환, 뇌혈관질환으로 진단확정을 받은 경우 보험금을 지급하도록 규정하고 있다.
보험사고 발생경위 및 진단내역
피보험자는 흉통 및 두통 증상이 있어 병원에 내원하여 실시한 관상동맥 조영술, 뇌 MRI 검사 등에서 우측 척추동맥 폐쇄 소견, 관상동맥 조영술 소견에서 우측 관상동맥에 약 40%의 해당하는 죽상동맥경화로 관찰되는 사정 등을 이유로
해당 대학병원에서는 죽상경화성 심장혈관질환(I25.1), 대뇌동맥폐색 및 협착(I66) 등으로 진단했다.보험사 판단 피보험자는 두통(R51) 또는 흉통(R07)이 발생했을 뿐 그 정도가 경미해 뇌혈관 지로한이나 허혈성 심질환에 해당하지 않는다.뇌혈관질환 진단 확정 여부, 대학병원 의료감정 결과 뇌MRI 검사상 우측 척추동맥 폐쇄, 내동맥 폐쇄가 관찰되며 뇌혈관질환 진단분류인 I66 내지 I65에 해당하며 뇌혈관질환 진단에 대해서는 인정된다.
허혈성심질환 진단확정여부
피보험자가 진단받은 죽상경화성 심장혈관질환(I25.1)에 대해 의사협회에 회신한 결과,
오른쪽 관상동맥에 약 40%에 해당하는 죽상동맥경화가 관찰, 확진에 이르지 못한 상태에서 전형적인 흉통 내지 유의미한 협착으로 볼 수 없어 허혈성 심장질환의 진단으로 볼 수 없다.
또 허혈성 심질환의 심각성, 보험금 액수 등까지 고려해 볼 때 단 한 명의 의사라도 허혈성 심질환에 해당한다고 진단할 뿐 보험금을 지급하는 것으로 해석할 수 없다.라고 부정했습니다.
사례의 재검토 해당 사례에서는 일반적인 의료기준을 충족하지 못하는 진단을 배척하고 심혈관질환의 심각성, 고액의 진단비임을 종합하여 판단하였으나
약관에서 규정하는 허혈성 심질환의 분류에 있어서 객관적인 검사에 근거하여 의사의 진단확정을 요구하고 있으므로
그러한 판단에 있어서 검사 결과를 바탕으로 한 주치의의 진단을 쉽게 배척하는 것은 납득할 수 없습니다.
따라서 해당 질환의 중증도는 의학적으로 계산하여 치료 여부를 결정할 수는 있지만 보험약관에서 규정한 진단확정은 되지 않았다고 볼 근거도 없으므로 허혈성 심장질환 진단비에 대해 지급해야 합니다.
보험사로부터 진단확정을 받았음에도 의료자문 등을 통해 단순두통, 흉통 등으로 처리하고 뇌혈관질환 진단비, 허혈성 심장질환 진단비를 지급받지 못한 경우 꼭 손해사정사 상담을 받아 보시기 바랍니다.
https://open.kakao.com/o/sr1W3jmc #보상 #직장유방암종 #d37.5 #심근경색 #뇌경색 #사망보험금 #후유장해 #압박골절 #진단비 #open.kakao.com
#흉통 #흉통 #허혈성심질환 #뇌혈관질환 #I66 #I65 #I67 #I25 #죽상경화성심장병 #협심증 #대뇌동맥폐색 #척추동맥폐색 #대뇌동맥협착