갑상선 결절 초음파 악성도 분류, TIRADS

발췌문헌 : 1) 대한영상의학회지 2020; 81: 530, 2) IntJ Thyoroidol 2016; 9:59.

갑상선 결절은 매우 흔한 질환으로 결절의 10% 안팎이 갑상선암이라는 사실에 임상적 의의가 있다. 2000년대 들어 고해상도 초음파 기기가 널리 사용되면서 세계적으로 갑상선암, 그 중에서도 갑상선 미세유두상암(thyrioid micropapillary carcinoma) 빈도가 빠르게 증가했다.

갑상선 미세유두상암은 크기가 1cm 이하인 유두상암종을 의미하지만 수술하지 않고 추적관찰만의 연구로 진행비율이 낮았다는 결과가 발표되면서 갑상선암의 생물학적 특성 때문일 것으로 해석하고 있다. 이에 따라 여러 진료지침에서 갑상선암 선별검사는 일률적으로 권고하지는 않는다.

갑상선 결절 진단의 주된 목적은 갑상선암을 확인하고 정확한 진단을 통해 불필요한 수술을 최소화하는 것이다. 크기가 1cm 이상인 결절은 암 위험도가 있지만 초음파 소견에 따라 그 위험도에 차이가 있어 조직검사 시행여부의 기준이 되고 있다.

▶ 갑상선 결절 초음파 진단

갑상선 결절 의심환자에서 초음파 진단의 역할은 1) 결절 유무 확인, 2) 암 위험도 판정, 3) 결절 생검 필요성 판정, 4) 수술 전 침범 범위 결정, 5) 경부 전이 림프절 침범 여부 확인 및 림프절 생검 필요성 결정으로 요약된다.

갑상선 결절의 암 위험은 여러 학회에서 제시한 초음파 분류체계 및 thyroidimaging reporting and data system(TIRADS)에 기반하고 있으며, 국내의 경우 Korean TIRADS(K-TIRADS)에 따라 암 위험을 분류하여 생검의 필요성을 판단한다.

갑상선암 수술 전 초음파 검사에서는 종양 상태나 림프절 침범 등 병기를 예측해 적절한 치료가 이뤄지도록 해야 한다. 4cm가 넘는 큰 갑상선암 혹은 육안적(gross)으로 갑상선 외 침범이 있다면 고위험군에 해당하며 갑상선 전절제와 방사성 요오드 치료가 필요하다.

갑상선암이 피막에 미세 침범한 경우는 중등도 위험군으로 분류되며 수술 방법은 절반 갑상선 절제술 혹은 전갑상선 절제술을 시행하고 동위원소 치료 여부는 수술 후 병리학적 진단을 참고해 판단하게 된다.

작은(minor) 갑상선 외 침범 초음파 소견이란 전방피막 경계에 위치한 고에코선이 종양에 의해 침범되어 소실된 경우, 후방피막은 종양이 피막에 접촉한 부위가 결절 주위의 25% 이상이거나 육안적 갑상선 외 침범 소견은 없으나 피막 밖으로 침윤 소견을 보이는 경우이다.

AJCC 8판 기준으로 초음파 진단 가능한 육안적 갑상선 외 침범은 대근육(strapmuscle) 침범(T3b)과 기도 또는 반복 후두신경(recurrentlaryngealnerve) 침범(T4a)이 대상이다. 띠근육의 육안 침범은 종양이 갑상선 전방피막 앞쪽으로 돌출해 인접한 띠근육과의 경계가 불분명한 경우 의심된다.

기도 침범은 종양이 기도와 안쪽에 둔각 형태로 부착됐을 때 의심할 수 있고, 되돌아간 후두신경 침범은 종양이 기관식도구(groove)에 근접한 갑상선 뒤안쪽에 위치하면서 인접한 장기와 종양 사이에 정상 갑상선이 소실되는 경우 의심할 수 있다.

갑상선암 환자에게서 초음파 검사로 2mm 이하의 미세전이 림프절을 진단하는 것은 불가능하지만, 이런 미세전이 림프절은 임상적으로 수술 결정에 중요하지 않다. 따라서 초음파 검사는 수술 결정에 중요한 큰 전이 림프절(cN1)을 발견하는 것이 목적이다.

미세갑상선유두암(papillary thyroid microcarcinoma)은 과거에 대부분 수술로 치료했지만 최근에는 미세유두암의 예후와 위험도를 고려해 선별적으로 수술하는 것이 원칙이며 국내외 주요 학회에서는 수술보다는 적극적인 감시(activesurveillance)를 권고하고 있다.

미세갑상선암이란 1㎝보다 작은 미세갑상선 유두상암을 가리키며 여포암, 수질암, 저분화암, 미분화암도 1㎝ 미만의 크기가 있는데, 이들 암은 작아도 예후가 나빠 보통 미세암으로 부르지 않는다.

고위험 미세갑상선암은 크기에 관계없이 수술이 권고되며 여기에는 1) 원격 또는 림프절 전이, 2) 기도 또는 되돌아간 후두신경 침범이 의심되거나 의심 증상, 3) 생검에서 전형적 유두암이 아닌 예후가 나쁜 갑상선암, 4) 암 의심결절이 추적검사로 커지거나 전이 의심 림프절이 새로 발생한 경우 등이 포함된다.

이러한 판단은 원격 전이를 제외하고 대부분 초음파 검사에 의해 이뤄지기 때문에 정확한 초음파 진단이 수술 결정에 매우 중요하다.

▶ K-TIRADS의 이해와 적용

갑상선 결절 초음파암 위험도 평가 체계는 국내외 여러 학회에서 제안했으며 국제적으로 통일된 TIRADS 개발이 진행되고 있다. 국내에서도 대한갑상선학회 진료지침서에서 초음파 유형에 따라 갑상선 결절의 암 위험도를 분류한 예측체계로 K-TIRADS를 적용할 것을 권고하고 있다.

K-TIRADS는 갑상선 결절의 1) 내부성분, 2) 에코, 3) 암 의심소견(① 미세석회화, ② 침상경계 혹은 미분엽량경계, ③ 비평행방향성)을 기준으로 높은 의심(K-TIRADS4), 낮은 의심(K-TIRADS3), 양성(K-TIRADS2) 결절로 나누고 결절이 없는 경우 K-TIRADS1로 분류한다.

※KoreanthyroidimagingreportinganddataSystem(K-TIRADS)범주 초음파 소견 악성 위험도 생검 필요 최소 사이즈 Φ 5, HighsuspicionSolidhypoechoicnodulewithanyof3suspiciousUSfeatures*>60%Φ 1cm4, Intermediatesuspicion1)Solidhypoechoicnodulewithoutanyof3suspochochiohyoseaturesuspartyopicores*15~30%≥ 1 cm3, Low suspicionPartially cystic or isohyperechoic nodule without any of 3 suspicious US features*3~15%≥ 1.5 cm2, Benign 1) Spongiform 2) Partially cystic nodule with comettail artefact 3) Pure cyst < 3% < 1%

Not applicable 11Nothyroid nodule Modified from Shin et al. Korean J Radiol 2016; 17:370.

• 악성 의심 초음파 소견 3가지 : 1) Microcalcification, 2) non-parallelorientation (taller-than-wide), 3) spiculated/microlobulated margin.
• † 생검 필요 최소 크기(biopsysizethreshold): 단 림프절 전이 의심, 갑상선 외 육안 종양 침범 의심, 원격 전이 등 불량 예후 인자가 있는 경우에는 크기나 초음파 소견에 관계없이 조직검사 적응증이 된다. 0.5㎝ 이상이면서 악성일 가능성이 높은 1㎝ 이하의 결절(subcentimeter nodule)은 능동감시(activesurveillance) 또는 수술을 결정하기 위해 선택적으로 조직검사를 할 수 있다.
• ‡ TIRADS2 양성결절은 조직검사가 통상 권고되지는 않으며 점진적으로 성장하거나 압박 증상을 유발하는 2cm 이상의 결절과 소작술 치료 전에 한해 선택적으로 시행될 수 있다.
• K-TIRADS에 기초한 초음파 진단에 있어서 유의사항은 다음과 같다. 첫째, 3가지 암의 의심 소견이 모호한 경우가 간혹 있는데, 이런 경우에는 불필요한 생검을 방지하기 위해 없다고 볼 것을 권고하고 이것이 진단 예측도를 높이는 데 도움이 된다.
• 둘째, 미세석회화(microcalcification)는 결절의 고형성분 내에 위치한 1mm 이하의 점상고친환경으로 정의되며(punctatee chogenic foci), 주머니 내부나 벽 혹은 경계에 위치한 경우는 미세석회화에 해당하지 않는다. 셋째, 부분낭포성결절(K-TIRADS2)은 결절 내에 명백한 낭포성 변화가 있는 경우에만 해당한다.
• 넷째, 혜성꼬리의 인공음영(artefact)을 수반하는 고에코의 점이 낭포성분 내부에 있는 경우 양성결절로 분류되지만, 고형성분 내부 혹은 낭포부위벽에 위치한 경우에는 갑상선 유두암에서도 나타날 수 있으므로 양성결절로 분류되지 않는다.
• 하지만 낭포성분 내부 또는 벽에 위치한 혜성꼬리의 인공음영을 동반하지 않는 고에코 점은 양성결절로 발견되지만 양성결절에 특이적 소견이 아니기 때문에 결절의 암 위험분류 기준에 포함되지 않는다.
• 다섯째, 심한 석회화로 인한 후음향 음영(acoustic shadowing) 때문에 결절 내부의 에코 및 초음파 특성을 평가하지 못하는 경우가 드물지만, 이러한 경우 대부분 결절 내부에 존재하는 거대 석회화에 의해 발생하며 암 위험도를 고려할 때 K-TIRADS에서 중간 심결절(K-TIRADS4)로 분류된다.

▶ 요약

초음파 검사는 갑상선 결절을 확인하기 위한 1차 검사로 주요 진단 목적은 갑상선암을 확인하고 정확한 진단을 통해 불필요한 수술을 최소화하는 것이다. 결절 최종 확진은 조직검사에 따르지만 조직검사 실시 여부는 K-TIRADS 초음파 분류를 이용해 결정한다.

일반적으로 중등도 이상(높은 의심, 중간 의심)의 악성 의심 소견을 보이는 K-TIRADS 4~5의 갑상선 결절은 크기가 1cm 이상일 때 조직검사를 하고 악성 가능성이 낮은(낮은 의심) K-TIRADS 3 결절은 1.5cm 이상일 때 조직검사를 고려한다.

K-TIRADS5는 고형 저에코 결절이 악성 의심 소견(미세석회화, 비평행 방향성 혹은 앞뒤가 긴 형태, 침상 혹은 소엽성 경계) 중 하나에서도 볼 수 있는 경우이다. K-TIRADS4는 고형 저에코 결절이지만

발췌문헌 : 1) 대한영상의학회지 2020; 81: 530, 2) IntJ Thyoroidol 2016; 9:59.

갑상선 결절은 매우 흔한 질환으로 결절의 10% 안팎이 갑상선암이라는 사실에 임상적 의의가 있다. 2000년대 들어 고해상도 초음파 기기가 널리 사용되면서 세계적으로 갑상선암, 그 중에서도 갑상선 미세유두상암(thyrioid micropapillary carcinoma) 빈도가 빠르게 증가했다.

갑상선 미세유두상암은 크기가 1cm 이하인 유두상암종을 의미하지만 수술하지 않고 추적관찰만의 연구로 진행비율이 낮았다는 결과가 발표되면서 갑상선암의 생물학적 특성 때문일 것으로 해석하고 있다. 이에 따라 여러 진료지침에서 갑상선암 선별검사는 일률적으로 권고하지는 않는다.

갑상선 결절 진단의 주된 목적은 갑상선암을 확인하고 정확한 진단을 통해 불필요한 수술을 최소화하는 것이다. 크기가 1cm 이상인 결절은 암 위험도가 있지만 초음파 소견에 따라 그 위험도에 차이가 있어 조직검사 시행여부의 기준이 되고 있다.

▶ 갑상선 결절 초음파 진단

갑상선 결절 의심환자에서 초음파 진단의 역할은 1) 결절 유무 확인, 2) 암 위험도 판정, 3) 결절 생검 필요성 판정, 4) 수술 전 침범 범위 결정, 5) 경부 전이 림프절 침범 여부 확인 및 림프절 생검 필요성 결정으로 요약된다.

갑상선 결절의 암 위험은 여러 학회에서 제시한 초음파 분류체계 및 thyroidimaging reporting and data system(TIRADS)에 기반하고 있으며, 국내의 경우 Korean TIRADS(K-TIRADS)에 따라 암 위험을 분류하여 생검의 필요성을 판단한다.

갑상선암 수술 전 초음파 검사에서는 종양 상태나 림프절 침범 등 병기를 예측해 적절한 치료가 이뤄지도록 해야 한다. 4cm가 넘는 큰 갑상선암 혹은 육안적(gross)으로 갑상선 외 침범이 있다면 고위험군에 해당하며 갑상선 전절제와 방사성 요오드 치료가 필요하다.

갑상선암이 피막에 미세 침범한 경우는 중등도 위험군으로 분류되며 수술 방법은 절반 갑상선 절제술 혹은 전갑상선 절제술을 시행하고 동위원소 치료 여부는 수술 후 병리학적 진단을 참고해 판단하게 된다.

작은(minor) 갑상선 외 침범 초음파 소견이란 전방피막 경계에 위치한 고에코선이 종양에 의해 침범되어 소실된 경우, 후방피막은 종양이 피막에 접촉한 부위가 결절 주위의 25% 이상이거나 육안적 갑상선 외 침범 소견은 없으나 피막 밖으로 침윤 소견을 보이는 경우이다.

AJCC 8판 기준으로 초음파 진단 가능한 육안적 갑상선 외 침범은 대근육(strapmuscle) 침범(T3b)과 기도 또는 반복 후두신경(recurrentlaryngealnerve) 침범(T4a)이 대상이다. 띠근육의 육안 침범은 종양이 갑상선 전방피막 앞쪽으로 돌출해 인접한 띠근육과의 경계가 불분명한 경우 의심된다.

기도 침범은 종양이 기도와 안쪽에 둔각 형태로 부착됐을 때 의심할 수 있고, 되돌아간 후두신경 침범은 종양이 기관식도구(groove)에 근접한 갑상선 뒤안쪽에 위치하면서 인접한 장기와 종양 사이에 정상 갑상선이 소실되는 경우 의심할 수 있다.

갑상선암 환자에게서 초음파 검사로 2mm 이하의 미세전이 림프절을 진단하는 것은 불가능하지만, 이런 미세전이 림프절은 임상적으로 수술 결정에 중요하지 않다. 따라서 초음파 검사는 수술 결정에 중요한 큰 전이 림프절(cN1)을 발견하는 것이 목적이다.

미세갑상선유두암(papillary thyroid microcarcinoma)은 과거에 대부분 수술로 치료했지만 최근에는 미세유두암의 예후와 위험도를 고려해 선별적으로 수술하는 것이 원칙이며 국내외 주요 학회에서는 수술보다는 적극적인 감시(activesurveillance)를 권고하고 있다.

미세갑상선암이란 1㎝보다 작은 미세갑상선 유두상암을 가리키며 여포암, 수질암, 저분화암, 미분화암도 1㎝ 미만의 크기가 있는데, 이들 암은 작아도 예후가 나빠 보통 미세암으로 부르지 않는다.

고위험 미세갑상선암은 크기에 관계없이 수술이 권고되며 여기에는 1) 원격 또는 림프절 전이, 2) 기도 또는 되돌아간 후두신경 침범이 의심되거나 의심 증상, 3) 생검에서 전형적 유두암이 아닌 예후가 나쁜 갑상선암, 4) 암 의심결절이 추적검사로 커지거나 전이 의심 림프절이 새로 발생한 경우 등이 포함된다.

이러한 판단은 원격 전이를 제외하고 대부분 초음파 검사에 의해 이뤄지기 때문에 정확한 초음파 진단이 수술 결정에 매우 중요하다.

▶ K-TIRADS의 이해와 적용

갑상선 결절 초음파암 위험도 평가 체계는 국내외 여러 학회에서 제안했으며 국제적으로 통일된 TIRADS 개발이 진행되고 있다. 국내에서도 대한갑상선학회 진료지침서에서 초음파 유형에 따라 갑상선 결절의 암 위험도를 분류한 예측체계로 K-TIRADS를 적용할 것을 권고하고 있다.

K-TIRADS는 갑상선 결절의 1) 내부성분, 2) 에코, 3) 암 의심소견(① 미세석회화, ② 침상경계 혹은 미분엽량경계, ③ 비평행방향성)을 기준으로 높은 의심(K-TIRADS4), 낮은 의심(K-TIRADS3), 양성(K-TIRADS2) 결절로 나누고 결절이 없는 경우 K-TIRADS1로 분류한다.

※KoreanthyroidimagingreportinganddataSystem(K-TIRADS)범주 초음파 소견 악성 위험도 생검 필요 최소 사이즈 Φ 5, HighsuspicionSolidhypoechoicnodulewithanyof3suspiciousUSfeatures*>60%Φ 1cm4, Intermediatesuspicion1)Solidhypoechoicnodulewithoutanyof3suspochochiohyoseaturesuspartyopicores*15~30%≥ 1 cm3, Low suspicionPartially cystic or isohyperechoic nodule without any of 3 suspicious US features*3~15%≥ 1.5 cm2, Benign 1) Spongiform 2) Partially cystic nodule with comettail artefact 3) Pure cyst < 3% < 1%

Not applicable 11Nothyroid nodule Modified from Shin et al. Korean J Radiol 2016; 17:370.

• 악성 의심 초음파 소견 3가지 : 1) Microcalcification, 2) non-parallelorientation (taller-than-wide), 3) spiculated/microlobulated margin.
• † 생검 필요 최소 크기(biopsysizethreshold): 단 림프절 전이 의심, 갑상선 외 육안 종양 침범 의심, 원격 전이 등 불량 예후 인자가 있는 경우에는 크기나 초음파 소견에 관계없이 조직검사 적응증이 된다. 0.5㎝ 이상이면서 악성일 가능성이 높은 1㎝ 이하의 결절(subcentimeter nodule)은 능동감시(activesurveillance) 또는 수술을 결정하기 위해 선택적으로 조직검사를 할 수 있다.
• ‡ TIRADS2 양성결절은 조직검사가 통상 권고되지는 않으며 점진적으로 성장하거나 압박 증상을 유발하는 2cm 이상의 결절과 소작술 치료 전에 한해 선택적으로 시행될 수 있다.
• K-TIRADS에 기초한 초음파 진단에 있어서 유의사항은 다음과 같다. 첫째, 3가지 암의 의심 소견이 모호한 경우가 간혹 있는데, 이런 경우에는 불필요한 생검을 방지하기 위해 없다고 볼 것을 권고하고 이것이 진단 예측도를 높이는 데 도움이 된다.
• 둘째, 미세석회화(microcalcification)는 결절의 고형성분 내에 위치한 1mm 이하의 점상고친환경으로 정의되며(punctatee chogenic foci), 주머니 내부나 벽 혹은 경계에 위치한 경우는 미세석회화에 해당하지 않는다. 셋째, 부분낭포성결절(K-TIRADS2)은 결절 내에 명백한 낭포성 변화가 있는 경우에만 해당한다.
• 넷째, 혜성꼬리의 인공음영(artefact)을 수반하는 고에코의 점이 낭포성분 내부에 있는 경우 양성결절로 분류되지만, 고형성분 내부 혹은 낭포부위벽에 위치한 경우에는 갑상선 유두암에서도 나타날 수 있으므로 양성결절로 분류되지 않는다.
• 하지만 낭포성분 내부 또는 벽에 위치한 혜성꼬리의 인공음영을 동반하지 않는 고에코 점은 양성결절로 발견되지만 양성결절에 특이적 소견이 아니기 때문에 결절의 암 위험분류 기준에 포함되지 않는다.
• 다섯째, 심한 석회화로 인한 후음향 음영(acoustic shadowing) 때문에 결절 내부의 에코 및 초음파 특성을 평가하지 못하는 경우가 드물지만, 이러한 경우 대부분 결절 내부에 존재하는 거대 석회화에 의해 발생하며 암 위험도를 고려할 때 K-TIRADS에서 중간 심결절(K-TIRADS4)로 분류된다.

▶ 요약

초음파 검사는 갑상선 결절을 확인하기 위한 1차 검사로 주요 진단 목적은 갑상선암을 확인하고 정확한 진단을 통해 불필요한 수술을 최소화하는 것이다. 결절 최종 확진은 조직검사에 따르지만 조직검사 실시 여부는 K-TIRADS 초음파 분류를 이용해 결정한다.

일반적으로 중등도 이상(높은 의심, 중간 의심)의 악성 의심 소견을 보이는 K-TIRADS 4~5의 갑상선 결절은 크기가 1cm 이상일 때 조직검사를 하고 악성 가능성이 낮은(낮은 의심) K-TIRADS 3 결절은 1.5cm 이상일 때 조직검사를 고려한다.

K-TIRADS5는 고형 저에코 결절이 악성 의심 소견(미세석회화, 비평행 방향성 혹은 앞뒤가 긴 형태, 침상 혹은 소엽성 경계) 중 하나에서도 볼 수 있는 경우이다. K-TIRADS4는 고형 저에코 결절이지만