2008년 03월 실손입원의료비 가입 2014년 01월 통원의료비 가입
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2020년04월경 고객님께서 백내장 수술을 하려고 한다고 청구가능한지 문의전화가 왔습니다.최근 백내장 수술비 실비 청구 이슈에 대해 안내해 드리고 신문기사 링크도 보내드렸습니다.최근 보험이 된다는 말을 듣고 백내장 수술을 했습니다만, 돈을 받지 못했다는 사람이 늘고 있습니다. 환자들은 의사 말만 믿고 1천만원이 넘는 수술을 받았지만 실손보험사가 불필요한 수술을 했다며 보험금을 낸다.news.naver.com 청구하면 나온다고 단언할 수 없다고 말씀드리며 병원에서 과잉진료로 인한 수술권유가 아닌지 다른 병원에서 진료소견을 받도록 안내하였습니다.병원에서 백내장 진단과 각종 검사 결과상 치료 목적으로 수술했다는 서류가 발급되는지 미리 확인하라고 했습니다.
며칠 후 고객으로부터 전화가 와서 병원 측에 물었더니 백내장 진단과 치료 목적 소견서 서류 발급이 가능하다고 합니다.
그래서 저는 고객님의 보험금 청구가 나오면 수술하고 안 나오면 수술 안 하는 게 아니잖아요.그러니까 너무 보험금 청구에 연연하지 말고 그동안 눈이 안 보여 불편한 상황이니 수술 잘 받고 청구하는 건 나중에 걱정해 달라고 했어요.
이후 수술은 잘 돼서 서류 발급을 해왔다고 연락이 와서 청구를 진행하기 전에 손해사정사업자 조사가 나오는 것에 대해 과정을 안내했습니다.
손해조사가 나오면 개인정보동의서 서명은 자세히 읽어보고 서명하고 병원 서류 발급 동의는 수술한 해당 병원에 한해서 하고 건강보험공단 자료 요청은 최대한 하지 않는 방향으로 하되 이유를 들어 타당한지를 검토해 보라고 알려드렸습니다.
고객은 조사에 나선다고 해서 이미 무서워하는 것 같았고, 최근 보험금을 청구하면 대부분 조사에 나서니 안심하라고 했습니다.
불안하면 조사자가 나오면 만나기로 한 날 전화해 달라고 제가 같이 만난다고 하니 더욱 안심이 됐습니다.
보험금 청구서 접수는 하고 있으며 담당자도 배정되어
뭔가 문자메시지가 와서 고객은 봐달라고 메일을 보냈다.손님은 문자메시지가 와도 수시로 나에게 전화해서 물어봤다
그 메일은 손해 사정사 직접 선임 안내서였습니다
[OO손해보험] 보험금 청구시 선임권 안내
안녕하세요. OO손해보험 담당자 박OO입니다. 고객님은 보험사고의 손해사정 때문에 손해사정사 선임이 가능하며 손해사정사를 직접 선임하는 경우에는 아래 사항을 확인하시기 바랍니다.
1.3영업일 이내에 선임의사통지-보험회사의 선임관련 안내일로부터 3영업일 이내에 선임관련의사표시를 하여야 하며, 2.3영업일 이내에 미통보인 경우-손해사정사를 선임하지 아니한 것으로 보아 보험회사가 위탁 또는 선임한 손해사정사가 손해사정업무를 시행할 수 있습니다.3. 선임의사 통지 시 – 당사 손해사정인 선임기준을 충족하지 못할 경우 “재선임”을 요청하거나 “선임을 거절”할 수 있습니다.4. 손해사정사 직접 선임 시 다음과 같은 경우에만 보험사가 비용을 부담합니다.- 손해사정이 시행되기 전에 보험계약자들이 보험사에 손해사정사 선임 의사를 통지하고 보험사의 동의를 받았을 때 – 정당한 사유 없이 보험사가 보험사고 통지를 받은 날로부터 7일이 경과해도 손해사정에 착수하지 않을 때 그대로 그 조사자가 진행하라고 안내하고 약속을 잡으면 알려달라고 했는데.. 그날 공교롭게도 상담 스케줄에 겹쳐 가지 못하고 전화로 동의서에 서명하게 됨을 알려드렸습니다.
그 전부터 최대한 손해사정사 조사관에게 친절하게 해달라고 여러 번 당부했습니다.
저 또한 조사관 옆에서 전화하는 고객들에 대해 잘 모른다고 도와드리니 양해해 달라고 정중히 말하고 동의서에 서명을 진행하라고 손해사정사와 전화했다.
다음날 서류 보완 메일이 왔다
이번에 청구하신 보험금(백내장) 관련 필요서류를 안내해 드립니다.
- 필수제출서류 1. 세극등현미경검사결과 ‘컬러’사진 세극등현미경검사결과지가 팩스로 발송되므로 식별이 안된다고 메일로 보내달라는 내용이었습니다.
20일 후에 보험금 청구 심사 결과 안내문이 우편물에 도착했는데 결과는 의료 자문을 한다는 내용이었습니다.
질병 진단과 함께 수술 필요성과 입원 필요성이 있었는지 치료 목적이 인정돼야 한다는 내용과 백내장 LOCS(Lens·opacities·classification·system) Ⅲ 분류법상 검사에서 3단계가 확인되는데, 제3의 의료기관에서 전문의에게 의견을 구해 사실관계를 확인하겠다는 것입니다.
의료 자문을 하지 않을 수가 없었어요.
혼탁도 검사 결과 1~2단계는 보험금 지급이 어려운데 3~4단계인데도 의료자문을 하는 상황에서 어려움을 겪고 있었습니다.
그래서 병원에 다시 해 본 결과 3단계 상황에서도 수술을 할 수밖에 없는 상태였다고 했습니다.의료 자문을 피할 수 없는 상황이었습니다.
고객이 조사를 진행하던 조사관에게 어떻게 돌아가는지 몰래 물어보라고 하면 의료자문을 해야 한다는 답변뿐이었습니다.
손님에게 마지막 방법은 강하게 항의해보자고 했어요.항의 방법은 모두 잘 알고 있는 그 방법 ‘ㅅ’
잠시 후 손님으로부터 전화가 왔습니다.지급받기로 했다고 해서 그 방법이 통하다니
어쩔 수 없이 양쪽 수술비 665만원/663만원 지급되었습니다.
백내장 수술에 대한 청구 문의는 병원에 가기 전부터 진단명과 검사 결과상 수술이 필요한지 입원이 필요한지 자세히 확인하고 서류 발급에 문제가 없는지 확인해야 하며, 해당 병원이 보험사와 백내장 청구 관련 분쟁은 없는지도 확인해야 할 것 같습니다.
처음부터 종합병원에서도 수술을 해야 할 정도인지 진료 확인을 받는 것이 무분별한 백내장 수술을 예방하는 방법입니다.
갈수록 보험사의 심사 기준과 대법원 판례도 쉽지 않은 상황이니 신중하게 수술하고 꼼꼼하게 서류 준비를 해서 청구하시기 바랍니다.손자회사 조사관을 친절하게 응대하세요.싸움은 안됩니다 라고 말할 수 없는 마지막 경우는 모르겠지만,
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