안녕하세요 이준희 손해사정사입니다일전에 제 블로그에 갑상선결절, 고주파절제술의 보상에 대해 회사와 소비자의 입장에서 기입한 적이 있습니다만,
최근소비자들이갑상선결절수술을받고보험금을청구했는데이를지급하지않은회사의업무처리가부당하다라는내용으로불만을제기하는사례들이늘고있어요.관련 기사에 대해서는 “의사의 권유로 수술을 받았지만 ‘과잉 진료’라며 포상금 지급을 거부하고 있다. 갑상샘 결절 2cm 미만으로 치료를 받으면 수술비 보상금을 받지 못한다. 보증금 지급가능하다 안내했다가 말을 바꾼다’는 소비자들의 불만이 높아지고 있는 상황에서 회사는 갑상선 고주파 수술을 과잉진료로 규정하고 보험금 지급을 하지 않아 소비자와 대립하고 있습니다.
출처 – 솔빛병원
이 내용 관련해 한 국회의원은 “애매한 약관으로 보험회사들이 갑상선 고주파 절제술 포상금을 지급하지 않고 있다.”는 지적했습니다만. 2017년 법원에서 갑상선 결절 고주파 절제술은 계약 약관상의 수술에 해당한다고 판시했지만 회사는 애매한 규정을 두고 부지급 근거로 들었다.”라고 지적했습니다.
이에 대해 금감원은 부지급 근거가 부당한지에 대한 조사를 한다.는 입장을 밝힌 기사의 내용을 봤어요.금감원 입장 얼마 전에 제 블로그에 포스트한 갑상선 결절 고주파 절제 수술비 지급 논란에 대해 포스팅한 적이 있는데, 그 글을 보고 많은 분들이 연락이 와서 상담을 했더군요. 상담을 통해 소비자에게 전달 들은 금감원의 회신내용에 대해 간략하게 소개해 드립니다.쟁점사항 ● 질병의 수술급여금 보장 특별약관 관련 내용의 질병 치료를 직접적인 목적으로 수술의 정의와 장소에서 정한 수술을 받은 때를 지급합니다. 수술의 정의와 장소에서 함은 병원 또는 의원 등의 의사에 따라 질병의 치료가 필요하다고 인정하는 경우 의료법에서 정한 질병, 의원에서 생체에 절단, 절제, 조작을 가하는 것을 말합니다.
지급에 관한 세부 규정에서는 수익자와 회사가 보험금 지급의 이유에 대하여 합의하지 아니할 때에는 수익자와 회사가 모두 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다.
● 보험사에서 바라보는 본건의 쟁점은 소비자의 갑상선 결절에 대한 고주파 절제술이 약관상 ‘의사에 의해 치료가 필요하다고 인정한 경우’, ‘질병의 치료를 직접적인 목적으로 시행했는지 여부’, 약관상 수술의 정의에 적합한지 등의 유무를 쟁점으로 보았습니다.
이에 회사는 2cm 미만의 미세한 결절, 낮은 의심 단계의 결절로 조직검사 실시기준에도 부합하지 않음을 스스로 기재하였음에도 불구하고 결절의 양성 또는 악성에 대한 부분도 정밀하게 검토하지 않은 채 수술을 시행하였기 때문에 면책 의견으로 명부책의 객관성을 더하기 위하여 대학병원급의 의학적 자문소견이 필요하다는 의견을 주장하였습니다.이와 관련, 금감원의 입장 은하 갑상선영사의학회 양성 갑상선 결절 고주파 절제진료 권고안에서는 2회 이상 조직검사 결과 양성으로 확인된 사람 중 미용상 문제, 삼킬 때 이물감, 통증 등의 증상이 있거나 결절의 크기가 2보다 크고 점차 커지는 경우 시행하고, 2 이하의 결절은 크기 증가가 있어도 미용상 고주파적 증세가 있는 경우 시행하며, 2 이하의 결절은 크기 증가가 있어도 추적관찰을 권장하고 있다.”는 확인되었고,
이런 점을 고려해 회사의 검토 결과를 근거로 보험금 지급을 거절하는 것이 무조건 타당하다고 할 수는 없지만 의료전문기관이 아니라 금감원에서 회사에는 소비자의 주장을 무조건 받아들이라고 권고하기도 애매한 상황이라는 입장입니다.
양국간의 공정한 처리를 위해 제3의 병원을 선정하고 의사와 상담을 시행한 후 그 결과에 따라 보상 여부를 결정한 법원에 소송을 제기해 소비자의 권리를 주장하겠다는 입장으로 보입니다.
과거에 갑상선 고주파 절제술에 대한 분쟁이 이미 있었죠 그 당시의 회사 입장에서는 고주파 절제술은 약관상 수술에 해당하지 않는다며 보험금 지불을 거절했지요. 이에 대해 법원은 약관상 수술에 해당한다고 판시했습니다. 이 판결로 인해서 잠시 분쟁이 사라졌습니다.
그러나 수술비 보장이 커지고 갑상선 고주파 절제술로 청구하는 사례가 증가하면서 회사의 손해율이 점점 높아지기 시작하여 수술비 지급을 거절하기 시작한 것입니다. 그래서 회사와 소비자 사이의 분쟁이 다시 시작된 것입니다.
현재 회사 입장에서는 대한갑상선영상의학회의 양성갑상선결절고주파절제진료권고안에 부합하지 않는다면 면책, 소비자 입장에서는 가입시 갑상선결절수술비보장금은 지급을 할 수 없다는 구체적인 내용을 듣지도 않았는데 청구하면 갑자기 치료의 필요성이 없다는 내용으로 지급을 거절하기 때문에 소비자 입장에서 억울할 뿐입니다.
이와 관련하여 원고(소비자)가 최근 패소한 1심 판결이 내려졌습니다. 내용은 ‘법원의 의료감정결과에 의해 갑상선 결절은 그 크기가 작고 세포검사 결과도 없기 때문에 초음파로 경과 관찰하는 것이 적절하며 고주파 절제술을 실시하여 치료할 필요성이 인정되지 않는다’가 주요 내용이었습니다. 현재 원고(소비자)는 항소했습니다. 항소 결과가 확인되는 대로 소개해 드리겠습니다.
안녕하세요. 이준희손해사정사입니다. 요즘 갑상선결절, 고주파절제술 수술비, 부지급 논란이 화제가 되어서… blog.naver.com
이 부분에 대한 제 개인적인 생각으로는 첫째, 수술의 필요성 여부도 중요하지만 약관의 내용이 불분명하면 약관 해석의 원칙에 따라 회사에 불리하게 적용해야 한다는 작성자 불이익 원칙
둘째, 회사는 소비자와 계약 시 상품에 대한 중요한 사항을 설명해야 할 의무가 있는데 ‘갑상선 결절 고주파 수술은 수술비 담보에 해당하지 않는다’는 내용은 당연히 중요한 사항이라 생각되므로 이를 설명하지 않고 계약이 성립되었다면 당시의 보험 계약은 회사의 설명 의무 위반에 따라 불완전 판매가 이루어진 것으로 보는 것이 타당하다라는 저의 의견입니다.
오늘은 여기까지입니다. 긴 글 읽어주셔서 감사합니다. 궁금하신 점 있으시면 언제든지 연락 주세요~ 그럼 오늘도 좋은 하루 되세요~!
