한양대병원에서 실습 나온 의과대학 학생, 내과 전공의 및 전임, 그리고 신장내과 전문의를 대상으로 강의한 주제로 혈액투석 환자분들에게 도움이 되는 주제로 보여 포스팅을 준비하게 되었습니다. 영어로 되어 있는데 간단하게 한글로 풀어 설명할 수 있는 부분을 정리해 봤습니다.
혈액투석을 받는 말기 신부전 환자로부터 고혈압 발생기 전과 실제 혈액투석 환자분들의 혈압을 보여드리고 그 혈압을 관리하기 위한 진료지침이 어떻게 되는지 보여드리고자 합니다.
투석 치료를 받는 말기 신부전은 만성 신부전(만성 신장병)의 마지막 단계를 의미하며 신장 기능이 거의 소실되어 있기 때문에 투석 전 단계의 만성 신장병과는 조금 다른 접근이 필요합니다. 특히 혈압 관리 부분에서 차이가 나요.
투석과 무관한 일반 환자군에서는 ‘고혈압’과 ‘심혈관계 합병증’이 밀접한 연관관계를 가지고 있습니다. 그러나 현재까지 투석을 받고 있는 말기 신부전 환자군에서는 ‘고혈압’ 관련 전향적 무작위 연구가 없으며 일반 환자군 혹은 투석 전 단계의 만성콩팥병 진료 지침을 따르는 경향이 있습니다.간단히 설명하자면 투석 환자만을 대상으로 하는 연구가 없었다.라고 이해하시면 됩니다. 의학은 과학이기 때문에 이런 경우 진료 지침을 따로 만들 수 없게 됩니다.
혈액투석환자의 ‘고혈압’ 발생기 전에는
① 신장에 의한 나트륨 배설을 하지 못하고 나트륨+수분의 증가로 ‘체액량’이 증가하여 발생 ②교감신경계 및 호르몬계의 활성화로 혈압이 높아짐 ③혈관의 수축시키는 물질(endothelin)이 증가하고 혈관을 확장시키는 물질(nitricoxide) 감소하여 발생 ④투석시 맞는 ‘조혈호르몬’이 고혈압 유발 ⑤부갑상선호르몬(PTH)이 증가하여 칼슘-인 결합체가 혈관에 침착하여 석회화가 발생하고 혈관 탄력성이 저하되어
등의 다양한 발생 메커니즘이 복합적으로 작용하여 고혈압이 발생한다고 알려져 있습니다.
현재까지 투석환자의 혈압 조절은 아마 아시는 분들이 계시겠지만 KDOQI 진료지침(미국신장재단의 진료지침으로서 세계적인 권위를 가지고 있습니다.) 2005년 판에
혈액투석 전 혈압을 140/90 미만으로, 받은 후 혈압을 130/80 미만으로 조절하도록 권고하고 있습니다.
※ 이전 포스팅에서 ‘투석혈관관리’와 관련해 2019년 KDOQI 진료지침이 개정된 것과 대조적입니다.
2005년이면 벌써 16년전입니다. 16년간 개정되지 않았다는 것은 과학적으로 볼 때 그 진료지침이 의학적인 진실이거나 후속연구가 없어서 개정하지 못하거나 둘 중 하나입니다. 대부분의 진료지침은 3~5년에 한 번 후속연구에 따라 개정됩니다.
눈치채셨나요? 그 진료지침은 대표적인 전향적인 다기관 무작위후속연구(RCT)가 없어서 16년째 개정이 나쁜 상태로 남아 있는 겁니다. 하지만 진료지침으로 남아있기 때문에 지키려는 분들이 많이 계셔서 투석환자에게 그 내용으로 교육을 시키겠습니다.
일반인에서는 혈압이 낮을수록 심혈관계 합병증을 줄이는 것으로 알려져 있는데 자료분석 연구에서 혈액투석환자로는 ①수축기 혈압이 110 미만인 경우 ‘사망률’이 더 오르고 ②수축기 혈압이 120 미만이거나 수축기 혈압이 160~180을 넘을 경우 ‘사망률’이 높아진다는 연구결과가 발표됐습니다.
또, 아래의 슬라이드를 보면,
혈액투석 환자를 대상으로 한 ‘DOPPS’ 연구에서는 투석 전 수축기 혈압이 130~159 사이인 환자군이 110~129 사이인 환자군 또는 160이 넘는 환자군에 비해 ‘사망률’이 20% 낮다는 사실을 보고했습니다.즉 투석을 받기 전 수축기 혈압이 130~159를 유지하는 환자군에서 가장 좋은 예후를 보였다는 겁니다.
그리고 다음과 같은 연구가 다시 2012년에 발표됩니다.
상기 그래프는 2012년 세계신장학회지에 발표된 연구논문에서 ‘실제 전세계 혈액투석센터’ 환자의 혈압을 측정하여 본 결과로 발표하고 혈압과 사망위험률과의 관계를 분석하여 발표했습니다.
확대해보면 빨간 박스에 가장 진한 회색이 “일본인”입니다. 우리와 비슷하다고 가정해보면 2012년 당시 일본인의 실제 투석 전 수축기 혈압이 거의 140~169 사이에 있음을 알 수 있습니다. 제가 근무했던 한양대병원 혈액투석센터도 비슷한 상황입니다.
2005년 발표된 가장 권위 있는 KDOQI 진료지침에서 투석 전 수축기 혈압을 140 미만으로 조절하라고 권고했는데 이 진료지침이 퇴색된 상황이 세계적으로 연출되고 있었던 겁니다.
이에 이 연구에서는 혈압이 높으면 사망위험률이 높은지에 대해 아래와 같이 분석하여 그래프로 제시하였습니다.
‘혈압’과 ‘사망위험률’의 관계를 나타내는 그래프인데요, 정확하게 설명하자면 수축기혈압이 130~139 사이인 환자군을 사망위험률을 ‘1’로 보고 1보다 낮으면 위험률이 줄고 1보다 높으면 위험률이 높아진다는 것을 전제로 분석한 것입니다.
알기 쉽게 결과만 설명하면 투석 전 혈압이 110~119 사이인 환자군에서 사망 위험률이 높았고 투석 전 혈압이 150~159 사이인 환자군에서 사망 위험률이 낮았다. 그렇다는 것입니다.
위 표는 여러 진료 지침을 정리해서 보여드리지만 빨간 박스가 2005년 KDOQI 진료 지침입니다.그러나 파란색 박스의 ‘영국 진료지침’은
① 투석 전/중/후의 모든 시기에 수축기/이완기 혈압을 160/90 미만으로 조절하고, ②수축기 혈압이 120 미만으로 떨어지지 않도록 권고하는 내용을 볼 수 있습니다.
어떤 것이 혈액 투석 환자의 혈압 관리에 ‘진실’일까요? 눈치챘겠지만 저는 최근 이루어지고 있는 연구 결과에 주목하고 있고 지금도 발표되고 있는 연구를 보고 있습니다.
읽으면서 혼란스러울 수도 있지만 이렇게 생각하면 돼요.혈액투석 환자군은 일반 고혈압 환자군과 다르다. 똑같다고 생각하고 접근해서는 안 된다는 겁니다. 또, 「혈액 투석 환자군」은 투석을 받지 않은 만성 신부전 환자군과도 다릅니다. 신장 기능의 단계별 접근 방식이 모두 다르다는 것입니다.
또한 혈압 조절에는 많은 종류의 약제가 있습니다. 혈압을 낮추기 위해서는 2~5가지 약제를 조합해 추가 투약해야 합니다. 혹은 허용되는 범위 내에서 최고 용량으로 늘려 써야 하는 경우가 있습니다.예를 들어 혈액투석환자에게 KDOQI 진료지침에 따라 혈압약을 투약하는 것과 영국진료지침에 따라 투약하는 것의 차이는 투약하는 약물의 지수와 용량에 큰 차이를 보이며 이러한 약물을 많이 사용할수록 나타나는 이익보다는 부작용을 걱정해야 하는 상황이 발생합니다. 항상 의사는 약을 투약할 때 얻을 수 있는 ‘득’과 ‘손해’를 생각합니다. 이득이라고 판단되었을 때 환자를 설득하여 투약을 시작하게 되는 것입니다.
투석 연수가 오래된 환자는 ‘신장내과 전문의’보다 더 많은 실제 지식을 가지고 계신 분이 있습니다. 하지만 그런 지식에 얽매여 오만해선 안 됩니다. 왜냐하면 새로운 연구 결과가 속속 나오고 있기 때문입니다. 혈액 투석은 기계나 필터로 받는 것이 아닙니다. 어느 의사와 함께 할지는 의료서비스를 받는 분의 선택이지만 신장내과 교육을 잘 받고 경험을 쌓아 배출되는 ‘신장내과 전문의’가 있는 인공신장실에서 밝고 건강한 투석을 유지하시기 바랍니다.
길고 지루했을 수도 있는 포스팅을 끝까지 읽어주셔서 감사합니다.(__) 위 글의 내용은 ‘늘말내과’의 소중한 자산으로 저작권은 ‘늘말내과’에 있습니다.무단 복사하여 사용할 경우 저작권법 제103조에 의거 법적 책임이 따를 수 있습니다.본고를 참고할 경우 반드시 출처를 밝혀주시기 바랍니다.
경기도 구리시 경춘로 249 동원풀에이스테이션
#늘말내과 #늘말혈액투석센터 #동내과 #동신장내과 #동투석 #혈액투석 #인공신장실 #만성신부전 #말기신부전 #동고혈압 #남양주내과 #다산내과 #덕소내과 #성내내과 #남양주투석 #갈매기투석 #금곡투석 #다산투석 #양평투석 #오남투석 #내부투석 #평탄투석 #내부전투석 #평탄투석 #평탄투석