갑상선암 수술 후 림프절 전이 발견 사례에서 일반 암 보험금 분쟁 건을 해결한 경우입니다.
갑상선암은 과거에 보험에서 암에 해당하고 일반 암으로 보험금으로 취급되었지만, 2000년대 중반부터 소액암으로 변경되어 일반암이라는 보상을 받을 수 없습니다.
게다가 2010년대 들어서는 원전 부위 관련 약관 규정이 신설되어 림프절 전이 등에 해당하는 2차성 악성 신생물의 경우에도 원전 암 기준의 보험금을 지급받게 됩니다.
원전암은 암이 발생한 첫 번째 부위이며, 갑상선에서 다른 전이가 발견되어도 원전 부위 기준인 갑상선암 기준으로 보험금이 책정되는 것입니다.
보험계약 내용에 따라 분쟁이 발생하는 이유는 차이가 있지만 크게 두 가지를 살펴보면, 원전암의 림프절 전이가 발생한 경우 이를 다른 암으로 볼 수 없다는 주장과 약관 규정상의 2차성 악성 신생물과 관련된 면책규정 적용 등으로 인해 일반 암처리를 인정하지 않는 경우가 있습니다.
보험회사의 주장이 타당성이 전무한 주장이라고는 할 수 없지만, 그렇다고 일반 암처리의 가능성이 있는 사례를 보험회사의 주장대로 소액만 처리했을 경우, 손해사정사 선임 등에 의한 보험금 분쟁을 진행하는 것이 바람직합니다.
일반 암처리를 해야 하는 사유의 증명에 대한 책임은 보험금 청구자에게 있습니다.
손해 사정 진행 시에도 손해 사정서를 작성하여 각종 근거 자료를 포함하여 수십 장의 서류를 제출합니다. 자료제출만으로종결되는경우도있지만,보험사에서진행하는각종조사,기록확인,의료자문,법률자문등여러가지절차를거쳐야합니다.
실제 사례의 진단서입니다.
갑상선암으로 대학병원에서 수술을 권유받아 갑상선 좌엽절제술 및 좌측 경부 림프절 곽청술 시행 후 조직 검사를 통해 갑상선 유두암 및 림프절 전이가 발견되었습니다.
수술의사의 진단은 갑상선 악성 신생물(질병코드 C73) 진단과 함께 머리, 얼굴 및 목 림프절의 이차성 악성 신생물(질병코드 C770) 진단도 함께 내렸으며, 한국 표준질병 분류번호도 2가지 코드를 부여하였습니다. 추정이 아닌 최종 진단으로 결정이 났습니다
보험회사에 보험금 청구를 하면 일반 암으로 간주할 수 없는 사례로 소액의 보험금만 취급하고 있습니다만, 피보험자의 보험 계약은 갑상선 암이 소액 암으로 규정되어 있는 보험 계약이었기 때문입니다.
림프절 전이 케이스 일반 암보험 분쟁
다른 암도 마찬가지이지만, 림프절 전이가 발견된 경우 보통 3기 정도의 진단으로 볼 수 있습니다.
암은 1기에서 4기에 걸쳐 구분할 수 있는데, 발생한 암종이 진행되어 주변에 침윤하거나 증식하는 성질은 악성 신생물의 고유 성질로서 주변 림프절로 전이되거나 다른 장기까지 전이되는 성질을 가지고 있습니다.
갑상선암이 전이된 경우 의학적인 검토와 함께 보험계약 관련 규정 등을 함께 검토하여 일반 암 지급 사유에 대한 구체적이고 효과적인 증명을 준비해야 합니다.
보험사의 다양한 부지급 사유에 대한 판단과 해결책, 각 사례에 맞는 인정 가능한 증명을 준비하면, 지급이 거부되었던 사례도 재진행하여 보험금 처리를 받을 수 있습니다.상기 사례에 대해서도 지불은 거절되었지만, 재진행 후, 일반 암으로 인정되어 보험금 처리를 받을 수 있었습니다.
갑상선암 전이 관련 보상을 받을 확률을 높이는 방법은 보험사에서 부지급 처리를 할 수 있는 근거나 자료 등이 확보되지 않은 상태에서 진행하지 않으면 성공률이 높습니다.
보험증권, 진단서, 수술후 병리검사 결과지를 준비하여 손해사정사와 함께 검토하여 분쟁을 진행하면 분쟁에 휘말리지 않고 좋은 결과로 끝나는 사례도 있으니 서류를 준비하여 함께 검토하시기 바랍니다.
