주치의가 진단서에 암에 해당한다고 판정했음에도 보험계약에서는 암 진단비의 일부만 보상처리되는 경우가 종종 있습니다.
그중 대표적인 것이 갑상선암 림프선 전이 사례입니다. 악성 종양을 뜻하는 ‘C73’과 ‘C77’ 코드가 부여되지만 보험금은 생각처럼 보상되지 않습니다.
계약자분들 대부분이 지급 요건에 대해 명확하게 파악하지 못함으로써 발생하는 현상인데, 왜 이런 일이 일어나는지, 해결할 방법은 없는지에 대한 정보를 드리고자 합니다.
갑상선암은 주위의 림프선으로 전이되기 쉬운 특징이 있습니다. 미국 갑상선학회(American Thyroid Association) 가이드라인에 따르면 전이가 확인된 경우 LYMTH 절제술을 실시하도록 권고하고 있습니다.
세계적으로 발생률이 높은 암 중 하나로 비교적 예후가 좋은 것으로 알려져 있습니다.
따라서 일반암이 아닌 소액암으로 보상받는 것으로 약관이 개정되었습니다.
증권과 약관의 불일치 계약을 체결하면 증권과 약관을 받게 됩니다. 대부분의 증권은 읽어봐도 약관까지 꼼꼼히 확인이 안되는데요. 갑상선암이 소액암에 해당한다는 사실이 증권에 나와 있는 경우가 많아 이에 대해서는 인지할 수 있지만,
갑상선암 림프선 전이의 경우 보험금이 소액암으로 지급된다는 내용이 증권에는 나와 있지 않아 이런 규정을 인지조차 못하게 됩니다.
주의사항 질병분류번호 ‘C77~C80’에 해당하는 2차성(전이성)암은 원전부위의 지급요건에 따라 보험금이 산정된다는 규정이 있습니다.
“C77″은 림프절의 2차성 및 상세불명의 악성신생물(Secondary and unspecified malignantneoplasmoflymphnodes)로 정의되는 코드입니다.
약관 전체를 보더라도 이렇게 집어서 유의사항이라고 기재되어 있는 항목을 찾기는 어렵습니다. 국립어학원 표준국어대사전에 따르면 ‘마음에 담아두고 조심해서 관심을 가져야 할 사항’이라고 하는데요.
매우 중요한 내용임을 강조하기 위해 약관에 유의사항이라고 명시한 것으로 이해됩니다.
갑상선암 림프선 전이 C77 보험금 지급 요건
보상 여부를 판단할 때 우선되는 것은 항상 약관 조항입니다. 이를 바탕으로 보상직원도 심사업무를 수행하고 있습니다. 약관에 없는 내용으로 보상을 거부할 경우 불공정한 업무처리에 해당하며 시정해야 합니다.
과거의 보험 계약에서는 갑상선암도 일반 암에 포함하여 지급하고 있던 시기가 있었습니다. 이후에는 전이가 있는 경우에만 일반암으로 인정되며,
세월이 흘러 2011년 4월 이후에는 전이암의 경우도 일반암으로 지급할 수 없게 되었습니다.
이런 내용을 계약자가 다 알 수 있을까요? 그럼 누가 가르쳐야 할지를 생각해야 해요.
갑상선암(C73) 림프선이전(C77) 위와 같이 진단서가 발급됩니다.
갑상선 절제술과 림프선 기능 부전 수술을 받았으며 재발 가능성도 염두에 두어야 할 질병입니다.
그런데 암 진단비의 일부만 지급되네요. 이런내용을오늘에서야이글을읽고알게되면문제가있을것같습니다.
중요사항 설명의무
그럼 결론 들어가겠습니다.갑상선암 림프선 전이로 진단서상 C77 코드가 부여된 경우 보험금은 악성 종양으로 처리될 수 있습니다. 물론 그렇지 않을 수도 있지만
지급요건에 해당하는지 여부에 대한 판단은 약관의 중요한 내용을 회사 측에서 계약체결 시점에 설명했어야 하는데, 이를 이행했는지 여부에 관계됩니다.
약관의 규제에 관한 법률 제3조 갑상선암 림프선 전이로 C77으로 진단된 경우 보험금 지급 기준은 일반 암이 아닌 소액암으로 지급된다고 명시한 약관의 내용.’원전 부위 기준으로 보험금이 지급된다는 조항’은 계약 체결 시점에 계약자에게 설명해야 하는 중요한 내용이며, 이를 위반한 것이라면 이 조항은 적용할 수 없다고 해석합니다.
갑상선암 림프선 전이 지급 요건과 관련해 회사 측에서는 설명 대상이 아니라는 논리를 펼치기도 하지만,
수많은 법원의 판결 사례에서 이를 부정하고 계약자의 손을 들어주고 있습니다.
그러면 ‘내가 설명을 듣지 않았다는 것을 어떻게 입증해야 하는가’라는 숙제가 남습니다. 반대로 회사는 어떤 방법으로 설명했는지 증명해야 할 숙제가 남을 것입니다.
이러한 증명 과정이 원활하게 이루어지지 않으면 청구인이 원하는 결과를 따를 수 없을 수 있습니다.
이러한 과정은 고도의 전문성과 경험이 수반되어야 하는 영역이며 객관적 근거를 바탕으로 합리적인 주장을 펼치기 위해서는 전문가의 확인을 받아 보상처리 가능성에 대해 충분히 살펴본 후 대처하는 것이 현명한 처사라고 생각합니다.
“보험약관 규정에 대해 잘 몰라 보험금을 제대로 못 받는 보험가입자분들!” 보험가격…blog.naver.com